КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ(Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия и профилактика – обзор литературы)В.И. КисинаГУ Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РоссииСтатья в журнале ГИНЕКОЛОГИЯ, 2003,5,5Урогенитальный кандидоз – инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. К настоящему времени описано более 100 биологических видов грибов, среди которых клиническое значение имеют C. albicans, C. parapsillosis, C. pseudotropicalis, C. quilliermondii, C. glabrata, C. Crusei. При кандидозном вульвовагините (КВ) в 70–80% наблюдений выделяются грибы C. albicans. За последние 10 лет частота КВ удвоилась. Около 75% женщин в течение жизни имеют по меньшей мере один эпизод заболевания, которое у 5% из них рецидивирует.КВ не является заболеванием, угрожающим жизни пациенток, но значительно снижает качество их жизни в связи с наличием характерных клинических симптомов .Патогенез КВ сложен и изучен недостаточно. Грибы рода Candida, являясь представителями нормальной микрофлоры человека, способны реализовать патогенные свойства при наличии определенных факторов, которые условно можно разделить на три группы: • экзогенные факторы: прием антибактериальных, гормональных, цитостатических препаратов, лучевая терапия, характер одежды, гигиенические навыки и др.; • эндогенные факторы: эндокринопатии, новообразования, инфекционные и воспалительные заболевания, снижение иммунологической реактивности организма, заболевания органов кроветворения, гиповитаминозы, беременность и др.; • свойства грибов: имеются многочисленные сообщения о способности грибов Candida изменять биохимические свойства, морфологию и вирулентность в зависимости от условий существования.К настоящему времени установлено, что Candida albicans – наиболее патогенный для человека вид грибов, обладает выраженной адгезией к многослойному плоскому эпителию. В развитии КВ важными этапами являются филаментация и последующая адгезия Candida к слизистой оболочке влагалища. Основным фактором вирулентности грибов Candida является их генотипическая и фенотипическая нестабильность, а также секреция протеиназ, способствующих адгезии и инвазии возбудителя в слизистую оболочку. Штаммы грибов рода Candida, выделенные от больных КВ, характеризуются более высокой адгезивной способностью по сравнению со штаммами, полученными у практически здоровых лиц. Максимальная активность адгезии грибов наблюдается при рН вагинального отделяемого от 6,2 до 7,0, минимальная – при рН ниже 2,6 и выше 8,0 . Факторами, способствующими активизации адгезивных свойств грибов Candida, являются, в частности, синтетические прогестины, кортикостероиды, цитостатики. Многие авторы, изучавшие различные механизмы КВ, подчеркивают, что грибы рода Candida нередко участвуют в различных микробных ассоциациях и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Клиническая картина кандидаинфекции гениталий характеризуется зудом и/или жжением в области наружных половых органов, эритемой в области вульвы и влагалища, диспареунией, вагинальными выделениями, дизурией. Обострение заболевания отмечается, как правило, в предментсруальном периоде. Кандидозная инфекция может распространяться на кожные покровы паховой и перианальной областей. Вагинальные выделения обычно имеют густую консистенцию, творожистый характер, но могут быть жидкими, сливкообразными. При визуальном исследовании могут наблюдаться отечность, гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, беловатые или серовато-белые отложения в виде пленок или пятен, которые легко удаляются тампоном с поверхности влагалища и шейки матки. Нередко кандидоз вульвы и влагалища сочетается с кандидозом мочевыводящей системы (уретрит и цистит), клиническая картина которых не имеет патогномоничных симптомов. Одной из основных особенностей КВ является сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной микрофлорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для инвазии Candida albicans в эпителий гениталий.В настоящее время большинство авторов различают такие клинические формы КВ, как: • первичный эпизод кандидозного вульвовагинита; • рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (при наличии 4 эпизодов и более в течение года). Следует учитывать, что даже при наличии клинических симптомов КВ результаты микроскопического исследования могут оказаться отрицательными, в связи с чем важное значение приобретает культуральная идентификация, позволяющая определить количественное содержание и видовой состав грибов Candida. В то же время следует подчеркнуть, что обнаружение грибов Candida в количестве менее 102 КОЕ/мл не является основанием для назначения лечения при отсутствии клинических симптомов кандидаинфекции, так как дрожжеподобные грибы могут быть выделены у 20% здоровых женщин. Лечение КВ представляет значительные трудности, так как после проведенной терапии у 5–25% женщин возникают рецидивы в среднем через 1–3 мес после завершения курса лечения и у 5% кандидозная инфекция приобретает рецидивирующий характер течения.В случае первичного эпизода КВ определение антифунгиграммы не представляется целесообразным, в то время как при рецидивах заболевания следует осуществлять определение видовой принадлежности грибов и их чувствительности к антимикотическим препаратам. Разработаны методики длительного применения имидазолов для предотвращения рецидивов заболевания.Некоторые замечания по проблеме тактики ведения пациенток с рецидивирующим КВ состоят в следующем. В связи с тем что в основе патогенеза рецидивов кандидаинфекции лежат нарушения в механизмах клеточного иммунитета на уровне слизистой оболочки влагалища, важное значение приобретает выявление факторов, предрасполагающих к рецидивированию патологического процесса и профилактической направленности работы. Например, в случае необходимости проведения антимикробной терапии по поводу различных воспалительных заболеваний следует выбирать короткие курсы лечения или использовать антибактериальные препараты, незначительно воздействующие на резидентную микрофлору с одновременным применением антимикотиков во время или после окончания курса терапии. Клинические исследования не подтвердили точку зрения ряда авторов о том, что так называемая антигрибковая диета (ограничение сахара, молочных продуктов и продуктов, содержащих дрожжи) способствует повышению эффективности лечения и профилактики КВ В рандомизированных контролируемых исследованиях не выявлено статистически значимого повышения частоты излечения или снижения частоты рецидивов КВ после лечения мужчин – половых партнеров женщин с КВ, в связи с чем ошибочной тактикой является профилактическое назначение им антимикотических препаратов.Кроме того, при наличии рецидивирующего урогенитального кандидоза, не поддающегося лечению, следует исключить ВИЧ-инфекцию.