ВНУТРИМАТОЧНАЯ СПИРАЛЬ (ВМС)Внутриматочное средство (ВМС) представляет собой петлю, спираль, кольцо или другую конструкцию из полимерных материалов, вводимую в полость матки при помощи аппликатора и оставляемое там на срок до нескольких лет. При этом контрацептивный эффект ВМС составляет 98% (индекс Перля – 0,2). История создания внутриматочной контрацепции. История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС - внутриматочная спираль). Виды ВМС. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Различают три поколения ВМС. • Инертные ВМС. Они относятся первому поколению ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S - петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений. • Медьсодержащие ВМС. Относятся ко второму поколению. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года. • Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использовать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid. • Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции - ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосятся Рrogestasert, МИРЕНА и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение "межменструальной мазни". Механизмы контрацептивного действия ВМС:• механическое нарушение физиологической трансформации эндометрия, возникновение асептической воспалительной реакции на инородное тело, а у гормон-содержащих ВМС - подавление роста эндометрия, нарушение его этапов созревания, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки;• на фоне гормон-содержащих ВМС эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов;• под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации;• лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов, добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект;• ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. • ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации. • увеличение вязкости цервикальной слизи (на фоне гормон-содержащих ВМС) за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и IgG. Вследствие чего, пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной; • подавление овуляции при использовании гормон-содержащих ВМС. Абсолютные противопоказания к введению ВМС: • Острые и хронические с частыми обострениями воспалительные процессы половых органов;• Беременность (подтвержденная или предполагаемая); • Необъяснимое патологическое маточное кровотечение; • Подтвержденный или подозреваемый злокачественный процесс гениталий; • Патологические изменения матки, которые препятствуют успешному введению и эффективному использованию ВМС (стеноз шейки матки, фиброматоз матки, двурогая матка и т.п.);• Патология шейки матки (эктопия, цервицит, полип и др);• Пороки развития матки;• Подростковый возраст;• Рубец на матке;• Деформация полости матки. Относительные противопоказания к введению ВМС: • Внематочная беременность в прошлом; • Нарушения свертывания крови (коагулопатии); • Высокий риск инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (гонорея, СПИД и др.);• Отсутствие родов у женщины:• Наличие большого числа партнеров (риск воспалительных заболеваний);• Гиперполименорея;• Хроническая анемия;• Подозрение на патологию эндометрия;Показания к введению ВМС:• кормящими женщинами, нуждающимися в контрацепции;• рожавшими женщинами после аборта, не имеющим признаков инфицирования;• женщинами, предпочитающими не использовать гормональные средства или теми, кто не должен их использовать (например, активными курильщицами старше 35 лет); • женщинами репродуктивного возраста, имевшим роды в анамнезе, с малым риском инфекций половых путей и других заболеваний, передаваемых половым путем, при отсутствии патологии шейки матки. Подбор ВМС, его введение и извлечение из матки, осуществляется врачом. Введение ВМС должно проводиться в 1-2 день менструального цикла на фоне наиболее обильных кровянистых выделений (это обеспечивает наименьшую травматизацию цервикального канала). Возможно введение ВМС сразу после родов, после неосложненного аборта, сделанного в первом триместре беременности, после аборта, сделанного во втором триместре ВМС вводят не ранее, чем через 6 недель. Условия для введения ВМС:• гинекологический осмотр, • расширенная кольпоскопия, • мазки на онкоцитологию, • мазки на флору из влагалища и цервикального канала, • данные УЗИ органов малого таза .Методика введения ВМС.1. В асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обрабатывают дезинфицирующим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу. 2. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда. 3. С помощью проводника вводят ВМС в полость матки. 4. Подрезают усики ВМС до длины 3-4 см. 5. Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дезинфицирующим раствором. 6. Назначается профилактический курс антибиотикотерапии. Наблюдение после введения ВМС. Первый врачебный осмотр и УЗИ производят через 3-5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3-6 мес. В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.
Побочные эффекты применения ВМС: ● боль (особенно у нерожавших) в брюшной полости во время или после введения или удаления спирали, ● обморок (редко), ● брадикардия, ● «мажущие» кровянистые выделения и самопроизвольные кровотечения в середине цикла,● затяжные менструации и усиление менструальных кровотечений во время первых (после установки спирали) двух или трех менструальных циклов, ● железодефицитная анемия, ● инфекционые заболевания мочеполового тракта, сепсис, ● кожные аллергические реакции (крапивница).
Недостатки ВМС: