ДИСФУНКЦИЯ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
(обзор литературы)
Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. (ГУ НЦ АГиП РАМН)
Статья в журнале Журнал РОАГ , 2006, N3 (http://www.ag-info.ru/jroag/2006-3/1)
Еще со времен Гиппократа известно, что во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. В отдельных случаях указанные изменения переходят физиологические границы, и тогда возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, сопровождающееся болевым синдромом, располагает к их чрезмерному растяжению и даже разрыву во время родов, особенно при механическом воздействии или оперативных вмешательствах.
В отечественной литературе используются следующие термины, характеризующие патологические изменения со стороны сочленений таза при беременности и после родов - СИМФИЗИОПАТИЯ И САКРОИЛЕОПАТИЯ, СИМФИЗИТ, АРТРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ, РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ. В зарубежной литературе для характеристики патологических состояний со стороны сочленений таза при беременности и после родов используется множество терминов: релаксация тазового кольца; опоясывающая тазовая боль; синдром релаксации таза; дородовая тазовая боль; лонно-крестцово-подвздошная артропатия; тазовая недостаточность; тазовая боль и нестабильность соединений таза и др. Указанные термины не всегда отражают суть патологического процесса, а поэтому многие авторы рекомендуют использовать термин ДИСФУНКЦИЯ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ (Symphysis pubis disfunction - SPD).
Частота дисфункции лонного сочленения по данным литературы колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология дисфункции лонного сочленения не установлена. Однако, известно, что данное патологическое состояние связано с беременностью и исчезает после родоразрешения. Полагают, что в вызывании указанного патологического состояния играют роль гормональные, метаболические, биохимические, анатомические и другие факторы. Тяжесть тазовых болей во время беременности строго сочетается со степенью растяжения симфиза.
Выяснение роли предрасполагающих, вызывающих и поддерживающих факторов развития ДЛС изучалась при различных состояниях:
1. До беременности :
- генетическая предрасположенность (особенно жителей Норвегии и азиатской популяции в Англии);
- семейная предрасположенность к тазовой боли матери и сестер;
- тазовая боль при предыдущих беременностях;
- раннее менархе;
- применение оральных контрацептивов;
- многорожавшие;
- в анамнезе боль в пояснице;
- предыдущая тазовая патология или травма (хирургическая или несчастный случай);
- травма спины;
- отсутствие регулярных упражнений;
- чрезмерная подвижность.
2. Во время беременности и в родах :
- макросомия;
- роды при переношенной беременности;
- оперативные влагалищные роды.
3. После родов:
- влияние грудного вскармливания;
- дисплазия тазобедренного сустава после родов.
КЛИНИКА
Клиника дисфункции лонного сочленения характеризуется многими симптомами и признаками. Основными являются боли в области симфиза и тазового кольца, внизу живота и другой локализации.
Выделяют следующие симптомы ДЛС:
- боль локализуется в области симфиза, часто - «стреляющая» боль;
- боль, иррадиирующая вниз живота, спину, пах, промежность, бедро или ногу;
- боль при движении, особенно, ходьбе, изменение осанки, боль при отведении бедра;
- боль, появляющаяся при наклоне вперед, стоянии на одной ноге, подъеме со стула, подъеме и спуске по лестнице, повороте в постели;
- боль, исчезающая при отдыхе;
- щелканье, треск или скрежет, слышимый или осязаемый при пальпации лона;
- диспареуния;
- затрудненный акт дефекации;
- немотивированная утомляемость.
Признаки ДЛС при осмотре:
- болезненность при пальпации лонного сочленения и/или крестцово-подвздошного;
- определение щели в области симфиза;
- пальпируется отек и набухание над лоном;
- положительный симптом Тренделенбурга с одной или двух сторон;
- положительный признак Ласега с одной или двух сторон;
- признак Patrick может быть положительным;
- переваливающаяся или утиная походка с характерными короткими шагами;
- билатеральное давление на вертелы или крылья подвздошных костей может вызывать боль;
- болезненность, локализованная в паравертебральных мышцах, ягодицах, грушевидных и кресцовотубразных связках.
Заболевание начинается постепенно или внезапно во время беременности, в родах или после родов.
С увеличением количества беременностей тяжесть клинической картины ДЛС возрастает. Боль появляющаяся после родов может быть результатом травматических родов (наложение акушерских щипцов, дистоция плечиков, чрезмерное разведение бедер во время родов и др.). Боль может появиться сразу после родов или спустя 24 часа.
Тазовая боль наиболее часто появляется в третьем триместре беременности, реже во втором триместре, редко в первом триместре, в родах и после родов. Тазовая боль при беременности выявлена в 48-56%. Наиболее часто (76,6%), боль локализовалась в крестцово-подвздошных сочленениях и в области лона (57,2%). Большинство пациентов указывали на исчезновение симптомов ДЛС через 6 месяцев после родов. Возобновление болей, возможно, при следующих состояниях: при повторной беременности 68-85% женщин указывали на возобновление симптомов болей.
Степень выраженности клинической картины во многом зависит от степени расхождения лонных костей, и, поэтому считается целесообразным различать три степени расхождения лонных ветвей: при первой степени - на 5-9 мм, при второй - на 10-20 мм, при третьей - более чем на 20 мм. Выраженность симптомов заболевания варьирует от легкого дискомфорта до нестерпимой боли.
При расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют. Лишь тщательный опрос и пальпация лонного сочленения могут навести на мысль о возможности расхождения лонных костей, а ультразвуковое, рентгенологическое исследование позволяют установить окончательный диагноз. В большинстве случаев, расхождение лонного сочленения первой степени просматривается, а так как они обычно и диагностированные не требуют лечения, то их практическое значение невелико.
При расхождении лонных костей второй степени, женщины жалуются на боли в области симфиза и, нередко, в области крестца, затруднения при ходьбе.
Наиболее выражены признаки при третьей степени расхождения лонных костей, что обычно наблюдается при разрывах лонного сочленения. Родильницы жалуются на сильные боли в области симфиза, часто и в области крестца (крестцово-подвздошных сочленений), не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок.
ДИАГНОСТИКА
Для уточнения диагноза ДЛС рекомендуется задавать следующие вопросы:
испытываете Вы трудности при повороте в кровати, при ходьбе по лестнице, трудности при подъеме с низкого стула и др.?
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Для постановки диагноза дисфункции лонного сочленения следует провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- люмбаго, ишиас;
- инфекция мочевых путей;
- паховая, бедренная грыжа;
- уретрит;
- тромбоз бедренной вены;
- сдавление нерва, как, например, повреждение межпозвоночного диска;
- pubic osteolysis;
- osteitis pubis;
- инфекция тазовых костей (остеомиелит, туберкулез, сифилис).
Ввиду сложности симптомов дисфункции лонного сочленения с другими заболеваниями необходима консультация с невропатологами, ортопедом-травматологом, хирургом, рентгенологом, физиотерапевтом и другими специалистами.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Для диагностики ДЛС, кроме клинических данных, данных пальпации, с успехом используют специальные методы исследования (рентгенологический, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ), которые позволяют определить степень растяжения симфиза и исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния.
ЛЕЧЕНИЕ.
Так как этиология ДЛС окончательно не установлена, то лечение не всегда эффективно. Ясно одно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии. Лечение зависит от выраженности симптомов. Цель лечения сводится к уменьшению боли. Следует убеждать пациентку, что данное заболевание не опасно для нее и ребенка, и она может продолжать нормальный образ жизни.
В большинстве случаев проводится консервативное лечение. Рекомендуется использовать бандаж захватывающий вертелы бедер. Иногда используют костыли, тросточки или даже коляски. С целью аналгезии используют парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства и опиаты. Используют КУФ-облучение лонного сочленения, чрезкожную электронейростимуляцию, лед или наружное тепло, массаж. Постельный режим комбинируют с упражнениями. Используют для лечения препараты кальция, витамины группы В.
Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения у беременных с ДЛС. При невыраженной клинической картине заболевания, при расширении лонной щели до 10 мм, нормальных размерах таза, не крупном плоде роды можно проводить через естественные родовые пути, избегать использования физической силы, как, например, прием Кристеллера. При выраженном растяжении лонного сочленения, болевом синдроме, особенно при анатомическом сужении таза, крупном плоде имеется опасность разрыва лонного сочленения, и методом выбора следует считать кесарево сечение.
После родоразрешения женщинам с ДЛС рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.). Очень редко прибегают к хирургической помощи для лечения ДЛС.
Хирургическая техника состояла из укрепления симфиза и билатерального чрезкожного введения двух винтов в крестцово-подвздошное сочленение под флуороскопическим контролем.