ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗАА.М. Савичева(из статьи в журнале «трудный пациент» 2006, 4, 9, 28-32)Грибы рода Candida обнаруживают в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях. Они являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, слизистой оболочки рта, наружных гениталий и зон, прилегающих к естественным отверстиям, которые связаны с естественными резервуарами грибов рода Candida. Так, носительство грибов рода Candida на слизистой оболочке рта имеют около 50 % клинически здоровых лиц. Небольшое количество дрожжевых клеток в стуле (от 100 до 1000 на 1 г каловой массы) обнаруживают у клинически здоровых лиц. На остальных участках кожи и в бронхиальном тракте у здоровых лиц они высеваются редко и в малом количестве. Другие представители нормальной микрофлоры находятся с грибами рода Candida в конкурентных взаимоотношениях.ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida слизистых оболочек гениталий, как и манифестный кандидоз, является проявлением ослабления защиты «хозяина». Давно было известно, что наиболее подвержены этому заболеванию, обусловленному условно патогенным дрожжеподобным грибом, очень молодые (младенцы), очень старые или очень больные люди. Кандидоз, прежде всего, является «болезнью больных». К эндогенным факторам, предрасполагающим к этому микозу, относятся эндокринные заболевания (гиперкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и гипопаратиреоз), тяжелые общие заболевания (лимфома, лейкемия, ВИЧ-инфекция и др.), патологически протекающая беременность. В настоящее время наиболее часто способствует развитию кандидоза применение антибиотиков с широким спектром антибактериального действия, глюкокортикостероидов, цитостатиков, гормональная контрацепция. Ряд экзогенных факторов также способствует развитию кандидоза. К ним относятся повышенная температура и избыточная влажность, приводящие к мацерации кожи и слизистых, микротравмы, повреждение кожи и слизистых химическими веществами и др. Воздействие одновременно нескольких предрасполагающих факторов (эндогенных и экзогенных) существенно увеличивает риск развития кандидоза.Инфицирование плода и новорожденного ребенка обычно происходит интранатально при прохождении через инфицированные родовые пути матери, вместе с этим доказана возможность также трансплацентарного и восходящего пути заражения (врожденный кандидоз). Возможно также развитие постнатального кандидоза у новорожденных детей. Инфицированию плода и новорожденного ребенка способствует наличие кандидозного вульвовагинита у матери, особенно в третьем триместре беременности, наличие у нее сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета.Возникновение кандидоза у взрослых чаще всего происходит в результате аутогенного суперинфицирования, хотя может иметь место и экзогенное суперинфицирование (генитальная, перигенитальная области). Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчает прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.Кандидозный вульвовагинит характеризуется образованием на гиперемированной слизистой оболочке вульвы и влагалища беловатого налета. Появляются характерные крошковатые «творожистые» белые выделения. Больных беспокоит мучительный зуд и жжение. Возможно жжение вульвы при мочеиспускании и болезненность при половом контакте. Поражение вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами отличается большим упорством и склонностью к рецидивам. При хронически рецидивирующем заболевании часто наблюдается обострение перед началом менструации.Дрожжевой вульвовагинит обычно развивается при упорном лечении антибактериальными препаратами, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом и беременных, а также при длительном применении гормональных контрацептивов. Возможна передача заболевания от жены мужу, у которого развивается дрожжевой баланопостит. Редко встречается кандидозный уретрит.У новорожденных детей клинические проявления заболевания развиваются сразу после рождения (при врожденном кандидозе) или в более поздние сроки в виде локальных поражений кожи и слизистых или тяжелых висцеральных поражений вплоть до сепсиса. Однако наиболее часто при наличии кандидозного вульвовагинита у матери у ребенка развивается кандидоносительство.ДИАГНОСТИКА.Для диагностики урогенитальной кандидозной инфекции применяют:• микроскопические методы, • культуральные методы с выделением дрожжеподобных грибов, идентификацией кандид до вида, проведением теста с определением чувствительности кандид к антимикотическим препаратам, • молекулярно-биологические методы (ПЦР) выявления Candida albicans. Материалом для исследования служит отделяемое влагалища, цервикального канала, уретры, а также моча. Необходимо помнить о возможности быстрого размножения гриба и начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Для взятия материала вагинальным тампоном или инокуляционной петлей в 10 мкл берется отделяемое из влагалищного свода и боковой стенки влагалища. Для микроскопического исследования материал помещается на два предметных стекла, для культуральной диагностики – в специальную транспортную среду.Предпочтительным для лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита является микроскопический метод, поскольку у 20 % здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, которые также вырастут при посеве, что даст основание для необоснованного диагноза кандидоза влагалища. Культуральный метод полезен при хроническом рецидивирующем течении заболевания, при изучении действия лекарственных препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключены другие возможные возбудители.Для микроскопического исследования врач присылает в лабораторию препарат-мазок из отделяемого влагалища и пробирку с ватным тупфером, которым был взят материал с боковых или из заднего свода влагалища. Направляется также средняя порция свободно выпущенной мочи, взятая в стерильную пробирку.Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, обработанные КОН, окрашенные по Граму, по Романовскому–Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).Решение о значимости обнаруженных дрожжеподобных грибов принимает клиницист.Следует подчеркнуть, что ПЦР для диагностики урогенитального кандидоза следует применять с осторожностью. Положительный результат исследования на наличие C. аlbicans, полученный методом ПЦР, может свидетельствовать только лишь о колонизации влагалища этими грибами и не является свидетельством наличия кандидоза.