КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
с сайта http://gyn-endo.ru
Уже после 30 лет фертильность женщин начинает снижаться, наиболее значимо – после 40 лет, что во многом обусловлено уменьшением овариального резерва (пик потери ооцитов приходится на 37-38 лет) и ухудшением качества половых клеток. Существует клиническое правило, что фертильность 40-летних женщин в 2 раза ниже таковой 25-летних женщин, однако в этот период все же возможны отдельные овуляторные циклы и наступление беременности, особенно при повышении сексуальной активности, например, в случае смены полового партнера. Подсчитано, что вероятность наступления беременности составляет в 40-44 года 10%, в 45 – 49 лет - 2,3 % и лишь в возрасте 50 – 52 года она становится маловероятной (практически 0%).
Почему все же нужна контрацепция женщине в таком возрасте и на каких условиях?
Индивидуальный подход к выбору контрацепции.
1. Женщины около 40 лет или чуть старше с преждевременной менопаузой по желанию могут принимать микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) до тех пор, пока будут отвечать клиническим критериям, при которых их использование не противопоказано женщинам старше 35 лет. В ходе ежегодного визита к гинекологу следует обсуждать вопрос о переходе с КОК на ЗГТ, если к этой терапии имеются показания. Применение КОК у таких женщин имеет ряд очевидных преимуществ:
- они ощущают себя «нормальными» женщинами такого же возраста, поскольку регулярно менструируют;
- адекватный уровень эстрогенов обеспечивает защиту костной ткани, что крайне актуально в случае ранней менопаузы;
- осуществляется профилактика и лечение вазомоторных, урогенитальных и других симптомов.
2. Женщины после 45 лет часто уже не отвечают требованиям, предъявляемым к пациенткам при назначении КОК, и при этом у них на фоне олигоменореи могут отмечаться периодические овуляции. У этих пациенток часто наблюдаются обильные менструации или дисфункциональные маточные кровотечения, а также ухудшается течение ПМС. В таких случаях надо решать, будет ли безопасным продолжить применение КОК или следует перейти на ЗГТ при том, что препараты для ЗГТ не подавляют овуляцию и не купируют симптомы ПМС. В такой ситуации контрацепция должна быть встроена в режим ЗГТ в течение определенного периода времени, когда еще можно предположить способность к зачатию. Большие преимущества у таких женщин может иметь ВМС-ЛНГ.
3. Пациентки с аменореей, например, развившейся вследствие преждевременной недостаточности яичников, когда нужно решить вопрос, необходима ли им контрацепция вообще. Некоторые из таких женщин обращаются за помощью по поводу вазомоторных симптомов и хотят начать прием ЗГТ. Режим ЗГТ подбирается с учетом того, хочет ли пациентка возврата ежемесячных менструальных кровотечений, а состав препарата – в зависимости от состояния ее здоровья (предпочтителен метаболически нейтральный гестаген с дополнительными терапевтическими преимуществами). Однако такие женщины все же должны использовать негормональные методы контрацепции в течение ограниченного периода времени, когда возможно возобновление фертильности.
4. Женщины, которые уже применяют КОК с целью контрацепции или по ряду причин (например, для контроля менструального цикла при дисфункциональных маточных кровотечениях) начали использовать ЗГТ до наступления естественной менопаузы. В таких случаях встает два вопроса, наступила ли у женщины менопауза и как долго необходима контрацепция?
На первом этапе оценивается гормональный статус пациенки:
- прекращается прием ЗГТ и через 6-8 недель определяется уровень ФСГ в сыворотке крови. Содержание ФСГ>30 МЕ/л соответствует постменопаузальному уровню. Окончательный диагноз ставится при обнаружении на фоне аменореи повышенного уровня ФСГ дважды с промежутком в 4-8 недель.
- если пациентка не хочет прерывать прием препаратов для ЗГТ на 8-12 недель, в течение которых вегетативные симптомы могут возобновиться,возможно определение уровня эстрадиола (Е2) двумя неделями позже не менее двух раз. Очевидно, что уровни эстрадиола пока женщина принимает ЗГТ будут повышенными, но если они снизятся до постменопаузальных значений после отмены препарата и останутся таковыми при двух повторных измерениях, это станет подтверждением снижения/прекращения образования эстрогенов в яичниках. В конечном счете, вполне допустимо продолжить ЗГТ, если для этого есть показания. Однако пациентка должна понимать, что в этом случае невозможно определить точные сроки наступления менопаузы и следует использовать барьерные методы контрацепции в течение определенного периода времени в зависимости от ее возраста.
РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ.
Согласно обновленным Медицинским критериям приемлемости использования контрацептивов ВОЗ (2008 г.), следует прекратить использование КОК после 35 лет, если женщина курит или у нее выявлены факторы риска, к которым относятся сахарный диабет, артериальная гипертензия и избыточный вес, неблагоприятный семейный анамнез, например ИБС и инсульт в молодом возрасте у ближайших родственников и т.д..
В последние годы разработаны современные препараты с меньшим количеством побочных эффектов и дополнительными преимуществами помимо надежной контрацепции с целью увеличения приемлемости и улучшения их переносимости. Это достигается путем уменьшения доз гормонов, включения в их состав прогестагенов с высокой селективностью к рецепторам прогестерона. С появлением на рынке в последние годы КОК, содержащих низкие/ультранизкие дозы эстрогенов (таких как Джес, Логест, Линдинет, Мерсилон и др.), клиницисты начали использовать их у здоровых некурящих женщин до 40-45 лет. Некоторые из них являются сторонниками назначения КОК, содержащих 20 мкг эстрогенов в комбинации с прогестагенами четвертого поколения, вплоть до 50 лет при условии отсутствия у пациентки ожирения, факторов риска ССЗ, включая семейный или личный риск тромбозов, и тщательного наблюдения с ежегодной оценкой риска.
Поэтому согласно рекомендациям, представленным в Практическом руководстве Международного общества по менопаузе «Программа здоровья для женщин старше 35 лет» (2007 г.), «…желательно, чтобы выбранный метод контрацепции предупреждал развитие остеопороза, ССЗ, снижал инсулинорезистентность…» в этой популяции женщин.