ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН И БЕРЕМЕННОСТЬ. 

Из статьи «Хорионический гонадотропин. Структура, функция,  диагностическая значимость (обзор литературы)». 

М.Л. АЛЕКСЕЕВА, Е.В. ЕКИМОВА, В.Г. КОЛОДЬК0, Н.Д. ФАНЧЕНКО,  Т.С. ПОНКРАТОВА   «Проблемы репродукции», 3, 2006

      Хорионический гонадотропин образуется  в клетках синцитиотрофобласта и цитотрофобласта.    чХГ присутствует в крови беременных женщин с начала дробления оплодотворенной яйцеклетки вне зависимости от локализации беременности.  Усиленный синтез гормона начинается на 6― 8-й день после оплодотворения (с момента имплантации), достигает пика на 6-8-й неделе беременности. Первоначальная функция чХГ на ранних сроках  ― гормон стимулирует продукцию и секрецию эстрогенов и прогестерона в желтом теле, он также стимулирует выработку гормонов  в плаценте. чХГ проходит через плаценту и может обнаруживаться в тканях плода, где он предположительно играет роль в дифференциации генитального тракта (пола плода).

     На поздних сроках беременности этот гормон играет также роль своеобразного тормоза, снижая сократительную активность матки. Кроме того, для благополучного течения беременности необходима защита эмбриона от иммунной системы материнского организма. Предполагается, что основными иммунодепрессантами являются чХГ и белки трофобласта ― трофобластический (3-гликопротеин), плацентарный лактоген, плацентарный белок-14 и белок беременности РАРР-А .

     Следует учитывать, однако, что чХГ в незначительных концентрациях вырабатывается вне беременности недифференцированными клетками эпителия и аденогипофизом. Концентрация чХГ у здоровых мужчин и небеременных женщин не превышает 10 МЕ/л (если используемая тест-система стандартизирована по I Международному эталонному препарату чХГ ― Ist+IRP 75/537 ― ВОЗ).

      В  крови обнаруживаются свободные α- и β-субъединицы, а также деградированная свободная β-субъединица. Современные методы лабораторной диагностики позволяют измерять концентрации нативной и гликозилированной молекул чХГ, свободной и деградированной β-субъединиц чХГ, что используется в клинической практике для вьявления пороков развития эмбриона и плода, а также для дифференциальной диагностики опухолей.

Концентрация чХГ в течение нормальной беременности.

     Установлено, что овуляция у женщины обычно происходит за 13-15 дней до ожидаемой менструации и заключается в выходе яйцеклетки (точнее ооцита 2-го порядка) из разорвавшегося фолликула. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и встречается там с активными сперматозоидами. После оплодотворения начинается формирование зиготы, которая в течение 3-5 дней продвигается по трубе в полость матки. Образовавшееся на месте овулировавшего фолликула желтое тело активно синтезирует половые гормоны - прогестерон и эстрадиол, необходимые для подготовки слизистой маточной трубы и матки для транспорта и имплантации эмбриона.

      У человека овуляция является спонтанным процессом, в связи с чем для прекращения циклической деятельности яичников и предотвращения отслойки эндометрия (менструация) необходима персистенция желтого тела. Она обеспечивается следующим образом. В зиготе с момента ее образования начинается синтез ХГ, биологическая активность которого имитирует активность двух гонадотропных гормонов гипофиза - ЛГ и ФСГ. Как и они, ХГ стимулирует функциональную активность желтого тела. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой) полости матки синтезируется такое количество ХГ, которое необходимо для предотвращения лизиса желтого тела и прекращения циклической активности гонад. 

Исходя из этого, началом беременности логично считать момент имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а именно 14-16-й день после начала последней менструации. Представленные в настоящем исследовании нормативные показатели концентрации чХГ для каждой недели физиологической беременности рассчитаны, исходя из того, что началом беременности считали 14-16-й день последнего менструального цикла (табл. 1).

      Представленные в табл. 1 данные о динамике содержания чХГ в течение физиологической беременности свидетельствуют о том, что максимальная концентрация этого гормона обнаруживается на 6-8-й неделе беременности (считая от зачатия), затем наблюдается постепенное снижение концентрации чХГ, приблизительно до 15-й недели беременности; начиная с 15-й недели и до конца беременности концентрация чХГ практически не меняется, составляя в среднем 25 000- 30 000 МЕ/л.

     С появлением в лабораторной практике высокочувствительных и высокоспецифичных иммуноферментных тест-систем для определения чХГ, основанных на выявлении с помощью моноклональных антител β-субъединицы ХГ, стала возможной диагностика ранней беременности, начиная с 7-9-го дня после оплодотворения яйцеклетки.

Таблица 1. Содержание чХГ (в МЕ/п) в сыворотке крови в динамике физиологической беремености (считая от зачатия)

      Развитие технологии экстракорпорального оплодотворения обеспечило возможность создания банка нормативных показателей концентрации чХГ в крови женщины после переноса эмбриона в полость матки (ПЭ), т.е. начиная с первых дней после имплантации. Концентрация чХГ до 4 нед беременности увеличивается в 2 раза каждые 36-48 ч; такая динамика концентрации этого гормона сохраняется до 7-й недели беременности.

Осложнения течения беременности.

      Наиболее часто встречающимися акушерскими патологиями в I триместре беременности являются самопроизвольное прерывание беременности, неразвивающаяся и эктопическая беременность.

      Результаты исследования показывают насколько четким и информативным показателем является уровень чХГ при мониторинге беременности.

1. Эктопическая беременность .     

     Причины эктопической беременности, наступающей в «естественных» условиях, хорошо известны. Все они обусловлены нарушением транспорта яйцеклетки в результате неадекватной перистальтики маточных труб. Локализация плодного яйца при эктопической беременности бывает различной, в результате чего возникает первичная яичниковая, брюшнополостная или трубная беременность.

     Появление высокочувствительных и высокоспецифичных методов определения концентрации чХГ и разработка нормативных показателей чХГ для раннего срока беременности решили проблему дифференциальной диагностики физиологической и эктопической.

●     Как и физиологическая беременность, эктопическая беременность характеризуется наличием синтеза чХГ, начиная с первых дней после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.  Однако динамика содержания чХГ при эктопической беременности имеет ряд отличий от таковой при физиологической беременности. 

●     Увеличение концентрации чХГ при эктопической беременности происходит значительно медленнее, чем при физиологической  для данного срока беременности.

●     Следует отметить, что концентрация чХГ при эктопической беременности может варьировать в широких пределах - от 20 до 200 000 МЕ/л. Это обусловлено тем, что синтез чХГ трофобластом зависит от кровоснабжения. Поэтому условия для развития яичниковой и брюшнополостной беременности можно считать более благоприятными по сравнению с таковыми для трубной беременности. В связи с этим концентрация чХГ при яичниковой или брюшнополостной беременности, как правило, не отличается от таковой при физиологической беременности.

●     На ранних сроках развития трубной беременности (как правило, до 2 нед) концентрация и динамика концентрации чХГ не отличаются от соответствующих показателей при физиологической беременности.

●

Алгоритм дифференциальной диагностики эктопической беременности:

1.      Опрос пациентки. Любое нарушение менструального цикла - несвоевременное наступление менструации, межменструальные кровяные выделения, болевой синдром - являются обоснованием назначения анализа на определение содержания чХГ в крови.

2.       При наличии положительного анализа на чХГ концентрация этого гормона должна быть сопоставлена с соответствующим нормативным показателем для данного срока физиологической беременности.

3.      Несоответствие концентрации чХГ сроку беременности является обоснованием назначения УЗИ для обнаружения плодного яйца.

4.      Наличие тубоовариального образования или новообразования в брюшной полости при положительной реакции на чХГ с высокой степенью достоверности свидетельствует об эктопической беременности. Точность диагностики не менее 99%.

5.      При отрицательном результате УЗИ и положительной реакции на чХГ целесообразно повторное количественное определение концентрации чХГ в крови пациентки с интервалом 2-3 дня. Отсутствие динамики концентрации или незначительное увеличение концентрации этого гормона следует расценивать как дополнительное подтверждение наличия внематочной беременности. Целесообразно повторное проведение УЗИ с целью визуализации плодного яйца.

6.       При наличии отрицательной реакции на чХГ (концентрация чХГ менее 10 МЕ/л) диагноз «беременность» поставлен быть не может. Концентрации чХГ от 10 до 20 МЕ/л должны расцениваться как «сомнительная реакция», и анализ целесообразно повторить через 5-7 дней.

2. Самопроизвольное прерывание беременности. 

    Динамика содержания чХГ при самопроизвольном прерывании беременности и после медицинского аборта идентична. Поскольку период полувыведения чХГ составляет в среднем 36 ч, при полном удалении хориона концентрация чХГ в крови будет уменьшаться в 2 раза каждые 1,5 сут, т.е. за 3 сут уровень чХГ должен снизиться по крайней мере в 4 раза. В связи с этим, чтобы проконтролировать отсутствие остатков хориона после медицинского или самопроизвольного абортов, необходимо измерить концентрацию чХГ в крови через 2-3 нед после аборта. За этот период  чХГ, как правило, полностью выводится из кровотока.      Уровень чХГ ниже 10 МЕ/л расценивается как отрицательная реакция и свидетельствует об отсутствии хориона.

3. Многоплодная беременность. 

     При наличии многоплодной беременности концентрация чХГ кратна не количеству эмбрионов, а количеству развивающихся хорионов. Т.е. при наличии монохориальной двуплодной беременности уровень чХГ в крови должен соответствовать нормативным показателям для одноплодной беременности, а при наличии бихориальной беременности ― превышать соответствующий показатель для одноплодной беременности в 2 раза.