ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ШЕЙКЕ МАТКИ"Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии" под редакцией В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской,В.Е.Радзинского, 2007 «Методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий: реальность и перспективы» Т.П. Лапцевич, Ю.П. Истомин, В.Н. Чалов Журнал «Медицинские новости», №9, 2008Многообразие используемых методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) каждый раз ставит перед гинекологом проблему оптимального выбора, основанного на данных клинических, кольпоскопических и морфологических исследований, с учетом возраста пациентки, состояния ее менструальной и генеративной функций, показаний и противопоказаний при назначении каждого метода, его эффективности и атравматичности.Показания для оперативного лечения патологии шейки матки:Удовлетворительный результат расширенной кольпоскопииПораженные участки шейки матки обнаружены и определены полностью Результаты гистологического исследования биоптированного препарата совпадают с результатами цитологического исследования Биопсия была проведена в обязательном порядке для исключения злокачественного процесса .Противопоказания для проведения оперативного лечения патологии шейки матки:Рак шейки мтки, требующий больших объемов оперативного леченияРезультаты биопсии подозревают или подтверждают злокачественный процесс Результаты прицельной (с помощью кольпоскопии) биопсии не совпадают с цитологическим результатомПораженные участки эпителия определяются плохо или же их размеры выходят за пределы технических возможностей лечения Неудовлетворительный результат кольпоскопии Инфекционный процесс шейки матки и влагалища Острые и подострые воспалительные процессы органов малого таза Беременность (относительное противопоказание) Отсутствие профессиональных навыков врача Особенности оперативного лечения патологии шейки матки:Оперативное лечение шейки матки лучше проводить в первую (фолликулярную) фазу менструального цикла. Под влиянием повышающегося уровня эстрогенов проходит пролиферация эпителия шейки матки, что способствует адекватному процессу регенерации поврежденных тканей шейки.При наличии персистентной ВПЧ инфекции лучшие результаты лечения наблюдаются при использовании лазерной вапоризации Хирургическое лечение должно проводиться с использованием адекватного местного обезболивания и в редких случаях под общей анестезией кратковременного действия.Седативные средства могут применяться по желанию женщины и/или врача.Виды оперативных манипуляций на шейке матки:деструктивные, т.е. разрушающие патологическую ткань шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация, лазерокоагуляция), хирургические, удаляющие патологическую ткань шейки матки (ножевая, лазерная, электрическая и радиоволновая эксцизия или конизация). Преимущество данного вида лечения – возможность получить ткань для морфологического изучения.Методы оперативных манипуляций на шейке матки:1. Лазерная хирургия (лазерная деструкция, лазерная эксцизия и конизация, вапоризация, аблация). Лазерное хирургическое лечение шейки матки развивается в двух направлениях: с использованием лазерного излучения большой мощности.Действие лучей высокой интенсивности похоже на действие острого ножа-скальпеля и используется для лазерной эксцизии шейки матки, к тому же сопровождается меньшим кровотечением, чем при проведении холодно-ножевой конизации. Так как для этого вида лечения нужна хорошая иммобилизация женщины для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей шейки матки, влагалища, а также промежности, процедуру рекомендуют проводить под общим кратковременным наркозом. При этом виде лазерного лечения сохраняются участки иссеченных тканей, которые могут быть гистологически исследованы. с использованием низко интенсивного лазерного излучения, что позволяет проводить лазерную вапоризацию (выпаривание) или лазерную конизацию шейки матки. Проводится нерожавшим женщинам в возрасте до 40 лет при умеренно выраженной дисплазии. Для вапоризации тканей можно применять низко интенсивные лучи, однако основной побочный эффект при таком виде лечения - это перегрев и ожог тканей. После вапоризации не остается тканевого материала для гистологического исследования. Преимущества лазерной вапоризации — возможность полного испарения патологического очага, визуальный контроль глубины деструкции тканей, отсутствие длительного отека и рубцовых деформаций, что позволяет сохранять полноценность шейки матки и ее репродуктивную функцию. Положительная сторона коагулирующего эффекта лазера используется для остановки кровотечения во время процедуры.Из побочных эффектов метода следует отметить вероятность изъязвления, кровотечений, вторичного инфицирования. Как и при использовании диатермокоагуляции, при лазерной вапоризации происходит выделение вирусов папилломы человека (ВПЧ) с дымом, что требует соблюдения врачом мер предосторожности.Показания: подтвержденные биопсией ЦИН I, обширные по площади очаги поражения, сочетание поражения шейки и влагалища, ЦИН II-III (лазерная эксцизия),2. Петлевая электроэксцизия шейки матки - электрохирургическое конусовидное иссечение шейки матки в пределах здоровой ткани c помощью петель-электродов различных размеров. В литературе, как правило, используются аббревиатуры LEEP (loop electrosurgical excision procedure) для США и LETZ (Large loop excision of transformation zone) для Европы. К недостаткам данного метода относят невозможность точно контролировать глубину воздействия, кровотечения, значительное количество формируемых выраженных рубцов, сужение цервикального канала, телеангиэктазии, высокий процент рецидивов. Целесообразно предупреждать женщин, находящихся в репродуктивном возрасте и подвергаемых LEEP, о повышенном риске выкидышей, недоношенности плода и перинатальной смерти. Все это ограничивает применение диатермоэлектроконизации у молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию.Показания: ЦИН II-III (при ЦИН III – конизация), невозможность визуализации переходной зоны при кольпоскопии, эпителиальное поражение по результатам соскоба из цервикального канала, несоответствие результатов гистологического и цитологического исследований, сочетание ЦИН с деформацией шейки матки (показана конизация), рецидив или неэффективность предшествующего лечения ЦИН II-III другими методами. 3. Радиоволновой хирургический метод. Для этого используют высокочастотные электрохирургические аппараты — Сургитрон (США), ФОТЕК Е80, ФОТЕК Е80М (Россия), генерирующие электромагнитные волны различных частот. Диапазон от 100 кГц до 105 МГц принято называть радиочастотным. Радиоволна, проходя через тело пациента от рабочего электрода, вызывает локальный разогрев тканей в месте касания. В зависимости от подаваемой мощности радиоволны можно выполнять рассечение ткани без механического усилия или плавный нагрев и коагуляцию. Данная методика отличается простотой, меньшим задымлением операционного поля, малой продолжительностью операции, выраженным гемостатическим эффектом, минимальной зоной коагуляционного некроза, быстрым заживлением и низким процентом послеоперационных осложнений, возможностью получения неповрежденной ткани для морфологического исследования и может выполняться в амбулаторных условияхПоказанияЦИН II-III (при ЦИН III – конизация), невозможность визуализации переходной зоны при кольпоскопии, эпителиальное поражение по результатам соскоба из цервикального канала, несоответствие результатов гистологического и цитологического исследований, сочетание ЦИН с деформацией шейки матки (показана конизация), рецидив или неэффективность предшествующего лечения ЦИН II-III другими методами.4. Электрокоагуляция (диатермокоагуляция) - метод электрохирургической коагуляции патологических участков шейки матки, основанный на использовании высокочастотного тока. Метод эффективен в 76,7—93,7% случаев только при лечении повреждений шейки матки, локализованных в поверхностных слоев эпителия (эктоцервиксе). Основным недостатком диатермокоагуляции является невозможность контроля глубины коагуляции тканей. Если в непосредственной близости от места коагуляции располагается кровеносный или лимфатический сосуд, то есть высокая вероятность получения глубоких некрозов внутри тканей, расположенных по ходу сосудов, что приводит в дальнейшем к образованию рубцов шейки матки. Процесс заживления тканей после диатермокоагуляции во многих случаях осложняется кровоточениями, образованием грубых посткоагуляционных рубцов со стенозами и стриктурами цервикального канала, болевым синдромом.Такой вид осложнений называется синдромом коагулированной шейки матки и требует часто дополнительные хирургические методы лечения. Частота таких осложнений составляет около 30%, а частота рецидивов достигает 55%. Типичными отдаленными осложнениями диатермокоагуляции являются нарушения менструального цикла, обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, имплантационный эндометриоз, образование телеангиэктазий, что требует лечения.В настоящее время метод практически не используется. Показания: ЦИН I , подтвержденная биопсией. 5. Криодеструкция шейки матки (криоаблация, криодеструкция, криоконизация) - основана на использовании низких температур. Уровень воздействия холодом ниже порога криоустойчивости ткани, что приводит к некротизации охлаждаемых патологических участков шейки матки. В качестве хладагентов используют азот, закись азота и углекислый газ. Эффективность метода – 80–90%. Недостатками метода являются незначительная глубина воздействия, регулирование глубины промерзания тканей провести с высокой точностью невозможно, травматизация подлежащих тканей. Колликвационный струп по своей структуре довольно рыхлый в отличие от коагуляционного струпа, поэтому женщин дольше беспокоят выделения, которые на самом деле являются лимфореей из зияющих после отторжения струпа лимфатических сосудов. Часто необходимо проведение повторных процедур для достижения полного эффекта, высока вероятность укорочения шейки матки, смещение многослойного плоского эпителия в цервикальный канал, возникновение рецидивов заболевания, особенно у женщин с нарушением менструального цикла. При вовлечении в процесс эндоцервикса этот вид лечения, как и диатермокоагуляция, неэффективен. Криодеструкция как дешевый, безболезненный и бескровный метод сегодня широко применяется амбулаторно в странах с низким экономическим потенциалом.Показания: ЦИН I , подтвержденная биопсией.6. Холодно-ножевая конизация (иссечение) - с помощью хирургического скальпеля позволяет получать для морфологического исследования неповрежденные ткани шейки матки, без обугленных краев конуса. Недостатками метода являются обильное кровотечение, значительная травматизация шейки матки, длительные сроки заживления, образование стеноза цервикального канала, что в итоге приводит к бесплодию, уменьшению выработки цервикальной слизи, функциональной неполноценности шейки матки и неблагоприятно влияет на течение беременности.Показания:дисплазия цилиндрического эпителия, аденокарцинома in situ, большие старые разрывы шейки маткипатологический эктропион.7. Ампутация шейки матки (ножевая ампутация, ультразвуковая ампутация). высокое конусовидное иссечение тканей шейки матки, и выполняется только в условиях операционной, нередко с использованием эпидуральной или общей внутривенной анестезии. Ножевая ампутация - это органосохраняющая операция, которая успешно применяется при раке шейки матки.Показания:аденокарцинома in situначальных стадиях рака.Ведение послеоперационного периода.После проведения любого метода воздействия на шейку матки возможны клинические проявления в виде тянущая боль внизу живота в первые 1-2 дня после процедуры, влагалищные выделения с запахом или без в течение 2-4 недель.Женщина не должна поднимать тяжести в течение всего периода выздоровления (минимум 4 недели), а также пользоваться тампонами, спринцеваться и жить половой жизнью, так как всё это провоцирует травматизацию с последующим кровотечением и инфекционные процессы шейки матки. Профилактическое назначение антибиотиков не обосновано, поэтому не должно проводиться. Некоторые врачи назначают гормональные контрацептивы для искусственной задержки менструации, что якобы является профилактикой эндометриоза шейки матки, однако исследования показали, что такой вид профилактики не эффективен, и гормональные препараты с этой целью назначаться не должны. Если после лечения у женщины повышается температура тела (выше 38 С), и/или возникает обильное или длительное влагалищное кровотечение, и/или боль усиливается, необходимо обратиться к своему лечащему врачу как можно быстрее. Нормальная гистологическая картина шеечного эпителия наблюдается у 60% женщин через 6 недель и у 90% - через 10 недель после лечения. Цитологический мазок необходимо повторить не раньше 3-4 месяцев после проведенного лечения, а потом каждые 3-4 месяца в течение одного года. Процесс заживления шейки матки после оперативного лечения порой задерживается до 6 месяцев, поэтому раннее кольпоскопическое или цитологическое обследование может привести к ложно положительным результатам и необоснованному подозрению на наличие остаточных явлений цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Осложнения после оперативных манипуляций на шейке матки:Обострение воспалительных заболеваний мочеполовой системы Формирование рубцов шейки матки и ее деформация Нарушение менструальной функции Возникновения карциномы из-за неполного или неточного обследования Бесплодие из-за стеноза цервикального канала, уменьшения выработки цервикальной слизи, функциональной неполноценности шейки матки и вторичной трубной дисфункции вследствие восходящего инфицирования Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (значительный риск этого осложнения наблюдается после ДЭК и криодеструкции, поэтому врач должен серьезно подходить к выбору лечения женщин репродуктивного возраста, особенно не рожавших женщин, у которых хирургическое лечение может быть отложено на определенный период времени).