СПЕРМОГРАММА

(Лабораторная диагностика  мужского бесплодия.  В.В. Долгов и соавт., 2006)

    Спермограмма -  анализ спермы. Стандартная спермограмма учитывает физические параметры: объем спермы, ее цвет, вязкость, разжижение, pH, агглютинацию, аггрегацию; и микроскопические параметры: качество, количество и подвижность сперматозоидов, содержание других клеток и т.д. На основании полученных данных можно сделать предположение о мужском бесплодии, воспалительных процессах в простате, яичках, выводящих путях.

Получение спермы для анализа. 

1. По рекомендации ВОЗ идеальным методом получения спермы для анализа является мастурбация. Прерванный коитус  не рекомендуется, т.к. может быть потеряна первая порция эякулята, кислая рН влагалища обездвиживает сперматозоиды,  могут попасть клетки вагинального происхождения, либо женские выделения.  В некоторых случаях аспермии возможно применение хирургических методов получения спермы.

2. Лучше всего получение спермы осуществить в клинике, тогда его исследование начинают  сразу после разжижения эякулята.  Допускается сбор материала и в домашних условиях, если пациент может обеспечить доставку семени в лабораторию в течение 1 часа.

3. Сперма собирается в специальный стерильный  контейнер, тогда уменьшается  вероятность бактериального загрязнения и  повреждения сперматозоидов при транспортировке. Ввиду важности определения объема спермы, пациент должен собрать в контейнер по возможности весь эякулят. В случае утери части эякулята, предназначенного для анализа, необходимо обязательно сообщить об этом специалисту клиники. Наибольшее содержание сперматозоидов в первой порции  эякулята.   Сбор спермы в презерватив не используется из-за губительного действия смазок на сперматозоиды. 

4. Перед сдачей спермы для анализа пациенту рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней (не менее 2 и не более 7 дней). Признано, что меньший срок воздержания может привести к заниженному объему спермы и количеству сперматозоидов, больший - к снижению подвижности и увеличению аномальных сперматозоидов.  Исключить массаж простаты,  перегревание (парная, сауна),   не употреблять алкоголь в любых количествах в течение 6-7 дней перед исследованием. Исключить в течение 2,5 месяцев влияние  токсических факторов (табак, наркотики, лекарства, производственные вредности).  

5. Не проводить исследование спермы, если  в  ближайшие 2 недели были воспалительные заболевания мочевыводящих путей, острые простудные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой. 

6. Накануне сдачи эякулята исключить тяжелые физические нагрузки, конфликтные ситуации. Ночью рекомендуется обеспечить полноценный сон.

Параметры спермограммы. 

1. Время разжижения эякулята. Свежая сперма густая и вязкая. Спустя некоторое время эякулят становится жидким под действием ферментов предстательной железы, содержащихся в семенной жидкости. Разжижение определяют по изменению вязкости спермы. Вязкость измеряют по длине "нити", тянущейся за выпущенной каплей. Сперма считается разжиженной, если длина  "нити" не превышает 2 см. Нормальная сперма при комнатной температуре разжижается в течение 60 минут. Если разжижение затягивается или не наступает вовсе , то можно думать о воспалении  предстательной железы. Способность к разжижению может влиять на оплодотворяющую способность спермиев. Повышенная вязкость указывает на возможные дисфункции предстательной железы и, значит, нарушения в биохимическом составе семенной жидкости. А это в некоторых случаях может явиться причиной мужского бесплодия. Анализ неразжиженной спермы может привести к ошибкам в определении концентрации и подвижности сперматозоидов. Поэтому для определения других параметров эякулята  дожидаются его полного разжижения, либо добавляют в сперму специальные химические вещества, ускоряющие разжижение.

Семенная жидкость  мужчины локально подавляет иммунитет женщины (ведь для иммунной системы женщины сперматозоиды - что чужеродные микроорганизмы). При патологическом течении этого процесса возникает так называемый шеечный фактор бесплодия. 

2. Объем эякулята. В норме  у здорового пациента  после 4-7 дней воздержания  объем эякулята  колеблется от 1,5 до 6 мл. Вместе с концентрацией сперматозоидов, этот показатель дает представление об общем количестве сперматозоидов, извергаемом при половом акте. Объем меньше 1,5 мл (олигоспермия) и отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия)  могут рассматриваться как причина мужского бесплодия.  Слишком большой объем спермы не дает мужчине преимуществ. Как правило, во влагалище помещается не более 5 мл эякулята, лишние же миллилитры вытекают и в зачатии не участвуют.  В некоторых случаях эякуляция отсутствует вовсе, несмотря на ощущения оргазма (аспермия). Олигоспермия и аспермия  наблюдаются при окклюзии семявыносящих протоков, ретроградной эякуляции, хроническом воспалении предстательной  железы и/или семявыносящих протоков, дефиците гонадотропных гормонов, врожденном отсутствии vas deferens, предстательной железы или  семенных пузырьков. Азооспермия наблюдается при атрофии яичек или облитерации  семявыносящих протоков. 

3. Цвет и запах эякулята.  В настоящее время цвет, как и запах эякулята, не несет важного диагностического значения, и ВОЗ не рекомендует фиксировать этот параметр в стандартной спермограмме. Тем не менее, большинство лабораторий, сохраняя традицию, записывают цвет семенной жидкости.У большинства мужчин сперма "бело-сероватого" цвета. Многочисленные оттенки: молочно-белый, желтоватый, прозрачный не могут четко свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Исключение составляет лишь эякулят "розоватого" цвета, свидетельствующий о гемоспермии - повышенном содержании эритроцитов в сперме, при большом содержании лейкоцитов сперма открашивается в желтовато-зеленоватый цвет (пиоспермия). Запах  сравнивают с запахом цветов каштанов.  Наличие осадка, хлопьев, взвеси расценивается как патология. 

4. Кислотность эякулята  (рН).  Нормальный эякулят имеет слабощелочную реакцию среды (pH 7,0-8,0). Щелочная реакция обеспечивается секретом бульбоуретральных желез. Относительную стабильность рН семенной жидкости создают фосфаты и карбонаты, выделяемые семенными  пузырьками. Постоянная слабощелочная реакция среды обеспечивает подвижную активность сперматозоидов и частично компенсирует кислую среду влагалища (рН 4,0-4,2) до проникновения сперматозоидов  в цервикальную слизь (рН 5,0).   

Изменения рН  не имеют принципиального  диагностического значения и не влияют на выбор  методов лечения.  Однако, на резкие изменения следует обратить внимание. 

Резкощелочная реакция спермы  (рН 9,0-10,0) свидетельствует о патологии предстательной железы. 

Кислая реакция спермы ((рН 6,0-6,8)  на фоне  азооспермии указывает  на  обструкцию семявыводящих протоков  или их отсутствие (сперматозоиды есть, но семявыбрасывающие протоки закупорены или отсутствуют).

Низкие значения рН (<7,0) являются, как правило, косвенным признаком различных патологических состояний (длительная мастурбация, хронические воспалительные процессы в простатовезикулярном комплексе). 

5. Количество сперматозоидов.  Проводится при 400-кратном увеличении в камере Горяева или Маклера. В  эякуляте здорового мужчины содержится не менее 15 миллионов сперматозоидов в 1 миллилитре (не менее 39 миллионов в общем объеме спермы). 

6. Подвижность сперматозоидов.  Подсчет проводится 200 сперматозоидов в окуляр х10 с ограничителем Фонио, объективом х40. Принято разделять сперматозоиды на 4 категории подвижности:

A -  быстрое прогрессивное движение

B - медленное прогрессивное  движением,  это, как правило, сперматозоиды с нарушениями строения шейки и жгутика, либо "стареющие". 

C – непоступательное, маятникообразное, колебательное, манежное  движение. 

D - полностью неподвижные сперматозоиды, как правило, это умершие или умирающие "от старости" сперматозоиды. 

Поэтому чем меньше воздержание перед семяизвержением, тем меньше неподвижных сперматозоидов в эякуляте. Подвижность сперматозоидов снижается весной, количество активноподвижных сперматозоидов  выше во второй половине дня. 

Недостаточная подвижность сперматозоидов (A+B<32%) называется астенозооспермия. Причины  астенозооспермии: генетические нарушения строения жгутиков; дефекты митохондрий генетические или функциональные; хронические воспалительные заболевания; бактериоспермия; экзогенные токсические факторы; недостаток биохимических компонентов спермоплазмы (фруктоза, цинк,..); повышенная вязкость, слизь в эякуляте. 

В современных лабораториях проводится  анализ подвижности сперматозоидов на автоматических аализаторах или же компьютерный  анализ (CASA – computer-assisted semen analisis).

Чтобы оценить какое количество сперматозоидов среди неподвижных является живыми,  сперму окрашивают эозин-негрозином (суправитальная окраска по Блюму). Краска  не может проникнуть сквозь оболочку живого сперматозоида, но оболочка погибшего спермия быстро разрушается, и он окрашивается в красный цвет. Нормальным считается эякулят, в котором  ≥58% не окрашиваются суправитальной краской.

7. Морфология сперматозоидов. Первая  оценка проводится  по исследованию сперматозоидов в нативном препарате: на малом увеличении (окуляр х10 и объективами х8, х10 и х20)  считают  число аномальных сперматозоидов из 100. Метод  неточен, поскольку, оценку надо производить  по движущимся сперматозоидам  и  не все патологии можно увидеть без специальной обработки спермы. Характеристика нормального сперматозоида (согласно «строгим критериям» Kruger, Menkveld, принятые ВОЗ). Нормальный зрелый спематозоид  имеет кругло-овальную головку, в ней имеется не более 2 вакуоолей,  акросома занимает  40-70% ее площади, постакросомальная зона имеет четкую границу с акросомой; шейка и тело тонкие, составляют 1,5 длины головки и прикрепляются к головке вдоль ее оси; хвост должен быть прямым и ровным, отношение длины головки к длине хвоста 1:9-1:10. Любые отклонения от нормы относятся к патологическим формам сперматозоидов - тератозооспермия.   При числе  аномальных сперматозоидов > 50%, проводят изучение морфологии сперматозоидов на окрашенном мазке (доля аномальных сперматозоидов  должна быть менее 96% в окрашенном мазке). Аномалии могут быть  головки, хвоста, шейки.  Подсчитывается среднее количество патологий на один сперматозоид (так называемый индекс дефектности сперматозоидов - ИДС, SDI) и среднее количество патологий на один аномальный сперматозоид (так называемый индекс тератозооспермии – ИТЗ, teratozoospermia index -  TZI). При значении  SDI >1,6 могут возникнуть проблемы даже при искусственном оплодотворении и пациенты нуждаются в методике ЭКО + ИКСИ, при   значении  TZI >1,6 сперма считается аномальной, частота беременностей снижается.

8.  Спермагглютинация, или склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или головок с хвостами.  В норме у практически здоровых пациентов агглютинации нет. Само по себе склеивание затрагивает обычно небольшую часть сперматозоидов, и не препятствует движению большинства, но наличие агглютинации может свидетельствовать о присутствии в эякуляте антиспермальных антител, которые и могут быть причиной бесплодия. Степень агглютинации  оценивается полуколичественно:  «-», «+», «++», «+++», «++++».

Аггрегация – хаотическое скопление неподвижных сперматозоидов. Аггрегация не предполагает наличие иммунного компонента. 

9. Слизь.  В нормальном эякуляте  отсутствует. Обнаруживается при воспалительном процессе уретры, бульбоуретральных желез, простаты, простатических ходов,.. Слизь, в каком бы виде она не присутствовала в сперме, препятствует  движение сперматозоидов и приводит к снижению оплодотворяющей способности спермы. 

10. Липоидные тельца.  Попадают в сперму с простатическим секретом из  простаты. Вариант нормы. При простатите их количество уменьшается, при длительном воспалении  они исчезают из спермы.

11. Амилоидные тельца.  Тельца Труссо-Лалемана. Попадают в сперму с простатическим секретом из  простаты. Это  элементы застоя секрета  предстательной железы. 

12. Кристаллы спермина (кристаллы Беттхера). Попадают в сперму с простатическим секретом из  простаты. Образуются при охлаждении или длительном стоянии спермы из спермина и фосфорнокислой соли. При азооспермии и резко выраженной  олигозооспермии  кристаллы  Беттхера образуются быстро и в большом количестве. 

13. Круглые клетки эякулята.  К ним относят  эпителиальные клетки, лейкоциты, макрофаги, незрелые половые клетки.

*Лейкоциты. В норме концентрация лейкоцитов не должна превышать 1 млн/мл. Принято считать, что большая концентрация этих иммунных клеток (лейкоспермия, пиоспермия) может свидетельствовать о воспалительных процессах в придаточных половых железах (простате или семенных везикулах), что снижает вероятность оплодотворения. 

* Кроме сперматозоидов в эякуляте присутствуют незрелые клетки сперматогенеза (круглые клетки) – сперматогонии, сперматоциты, сперматиды. Без специального окрашивания отличить лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза трудно, поэтому ВОЗ рекомендует прибегать к окрашиванию, если общая концентрация всех круглых клеток превышает 5 млн/1 мл. 

*Эритроциты. В норме  в сперме здорового мужчины их нет. Появление эритроцитов (гемоспермия)  может  быть ложным (результат острой микротравмы) или истинным (воспаление добавочных половых желез, новообразования,...).

*Эпителиальные клетки. Клетки многослойного плоского эпителия с головки полового члена или крайней плоти. 

14. Антиспермальные антитела (АСА, или АСАТ) - это антитела к сперматозоидам. Соединяясь со жгутиком, АСА подавляют движение сперматозоида. Прилипая к головке, препятствуют оплодотворению. АСА могут образовываться как в организме мужчины, так и в организме женщины, вызывая бесплодие.

В диагностических целях проводят:

*Качественное  определение АСАТ (тест Фриберга) – при наличии антител к сперматозоидам в исследуемом материале происходит агглютинация  донорских сперматозоидов посредством этих антител. 

*Количественное определение АСАТ (MAR-тест  - Mixed Immunoglobuline Reaction)  - выявление числа  сперматозоидов, покрытых специфическими антителами. Норма – менее 50%.  

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ЭЯКУЛЯТА (ВОЗ, 2010)

Классификация показателей эякулята  (Eliasson et al., руководство ВОЗ, 2001)

Нормоспермия - все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма.

Нормозооспермия - все характеристики, связанные с фертильностью спермы, в норме, но при этом допустимы отклонения, не влияющие на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный pH, аномальная вязкость или неразжижение эякулята).

Олигоспермия - недостаточный объем эякулята (менее 2 мл). 

Олигозооспермия - недостаточное количество сперматозоидов (концентрация менее 20 млн/мл).

Криптозооспермия – единичные сперматозоиды обнаружены, однако, концентрацию их подсчитать невозможно. 

Астенозооспермия - недостаточная подвижность сперматозоидов (А<25% или A+B<50%).

Акинозооспермия - полная неподвижность сперматозоидов.

Некрозооспермия  - отсутствие живых сперматозоидов.

Тератозооспермия - морфология сперматозоидов ниже нормативных значений (более 50% при исследовании нативного эякулята или более 85% при исследовании окрашенного мазка спермы).

Олигоастенотератозооспермия – нарушение концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов.

Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте, могут присутствовать клетки сперматогенеза.

Аспермия – отсутствие эякулята

Пиоспермия - повышено содержание лейкоцитов в эякуляте (более 1 млн/мл).

Гемоспермия - присутствие эритроцитов в эякуляте.